Rethinking the Audiogram for Hearing Aid Selection
Windmill, Ian M. PhD; Tamas, Laszlo MD; Olah, Laslo MSEE
El Dr. Ian M. Windmill es el director clínico de la división de audiología del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati y ex presidente de la Academia Estadounidense de Audiología (AAA). El Dr. Laszlo Tamas es el jefe del Departamento de Otorrinolaringología de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad Semmelweis en Budapest, Hungría. Laslo Olah es presidente y director ejecutivo del Instituto de Ciencias de Texas y presidente de Lockheed Consulting en Dallas, Texas.
The Hearing Journal 75(12):p 24,25,26,28, diciembre de 2022. | DOI: 10.1097/01.HJ.0000904472.97801.41
¿Es conveniente añadir más frecuencias a valorar en la audiometría? Según un estudio, sí.
A pesar de la aceptación mundial del audiograma de tonos puros como base para las pruebas audiológicas y otológicas, se han identificado varias limitaciones. En el libro “Audiometría clínica” de CC Bunch, el autor señala al origen del audiómetro eléctrico. Indica que en el período anterior a la introducción del audiómetro, los médicos usaban diapasones para evaluar la audición. La incorporación de dispositivos de intervalo de octava utilizados para afinar instrumentos musicales (de ahí los “diapasones”) para evaluar la audición llevó a los fabricantes de audiómetros a incorporar estas mismas frecuencias de intervalo de octava en sus dispositivos. Se puede concluir que las frecuencias utilizadas en las pruebas contemporáneas de tonos puros y en el audiograma se eligieron por coherencia con los paradigmas de prueba de la época. Dicho de otra manera, las frecuencias que se muestran en la abscisa del audiograma se basan en los diapasones utilizados para instrumentos musicales, no en una construcción científicamente válida relacionada con la audición.
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Otra limitación del audiograma de tonos puros es que el sistema auditivo humano es capaz de transducir frecuencias de 20Hz a 20 000Hz; sin embargo, la mayoría de los audiogramas se realizan midiendo solo seis frecuencias discretas (intervalos de octava de 250 a 8000 Hz), aunque algunas pruebas pueden incluir dos o tres frecuencias adicionales (p. ej., 1500, 3000 o 6000 Hz). Si bien las frecuencias evaluadas abarcan el rango donde la audición es más sensible, existe evidencia sustancial de que evaluar la audición más allá del rango típico (es decir, frecuencias altas extendidas) proporciona evidencia de pérdida auditiva que no se captura en el audiograma tradicional de tonos puros.
Quienes han realizado pruebas de otoemisiones acústicas, en particular cuando se usan múltiples puntos por octava en el tipo de producto de distorsión, notan patrones mucho más irregulares entre frecuencias de octava. Por lo tanto, el número limitado de frecuencias puede servir para enmascarar áreas de mayor o menor daño que ocurren entre los intervalos de octava. Esta perspectiva sugiere que aumentar el número de frecuencias probadas dentro del rango audiométrico 250-8000 Hz puede revelar patrones de pérdida auditiva que no son evidentes cuando se utiliza el paradigma tradicional de seis frecuencias. Un patrón irregular puede tener implicaciones para la selección de audífonos, la evaluación del tinnitus o los resultados del tratamiento.
Las áreas de pérdida que corresponden al tinnitus pueden no ser evidentes utilizando un número limitado de frecuencias de intervalo de octava.
La Figura muestra a un paciente de 22 años con quejas de tinnitus tonal agudo, constante y bilateral durante tres años. El paciente tiene experiencia musical, principalmente tocando el piano y cantando en el coro de una iglesia, pero no tiene otros antecedentes otológicos audiológicos de importancia. El audiograma de tonos puros tradicional del paciente era normal bilateralmente. Su tinnitus coincidió con aproximadamente 5500 Hz.
El audiograma se repitió utilizando incrementos de frecuencia más pequeños entre 4000 y 8000 Hz. Como puede verse, el paciente tiene una pérdida de 40 dB a 5250 Hz que no se identificó con los métodos de prueba tradicionales.
Dentro del espacio de amplificación, ¿es posible que los pacientes que se quejan de que los audífonos son "demasiado suaves" o "demasiado fuertes", a pesar de lograr curvas de respuesta de frecuencia que coincidan con los objetivos basados en tonos puros, puedan tener áreas de mejor o peor audición entre los frecuencias probadas y, por lo tanto, contribuyen a estas preocupaciones perceptivas? Si es así, esto sugeriría otra limitación del paradigma de tratamiento clínico tradicional, principalmente que un número limitado de umbrales de tonos puros puede no ser suficiente para programar las características de respuesta frecuencial de los audífonos.
También se podría argumentar que la utilización de tonos puros como estímulos es inusual porque los tonos puros no existen en el mundo real y, por lo tanto, no proporcionan evidencia de capacidad auditiva funcional. Musek et al. señaló, "el audiograma le brinda al médico información solo sobre la sensibilidad auditiva" y ninguna información sobre el procesamiento auditivo de las señales del mundo real (es decir, el habla, la música)". Musiek et al. también declaró: "Se considera que el audiograma de tonos puros ofrece una visión limitada de la audición funcional y, por lo tanto, no se considera que brinde la información más ecológicamente válida con respecto a la función auditiva en entornos del mundo real".
Cambio de paradigmas de la prueba audiométrica
La investigación:
Veintiún sujetos fueron reclutados para participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Regional e Institucional de Ciencia y Ética de la Investigación de la Universidad Semmelweis en Budapest, Hungría. Se extrajo un grupo de 57 sujetos con pérdida auditiva. Los criterios de exclusión incluyeron pérdida auditiva significativamente asimétrica que requeriría enmascaramiento, pérdidas auditivas conductivas o condiciones comórbidas que impedirían completar la prueba. De este grupo, 21 sujetos cumplieron con todos los criterios y fueron invitados a participar en el estudio.
- Cada sujeto fue evaluado de la misma manera. Inicialmente, a cada sujeto se le realizó la prueba tradicional de tonos puros con umbrales establecidos para frecuencias de intervalo de octava de 125 Hz a 8000 Hz.
- Luego, a los pacientes se les permitió un período de descanso de 5 a 10 minutos antes de realizar la prueba con el procedimiento Expanded Legacy. Este procedimiento estableció umbrales para frecuencias de 200 Hz a 5000 Hz en incrementos de 200 Hz para un total de 25 umbrales por oído.
- Luego, a los sujetos se les proporcionó un período de descanso prolongado de 10 a 25 minutos antes de ser evaluados utilizando los estímulos naturales. De nuevo, se probaron frecuencias de 200 a 5000 Hz en incrementos de 200 Hz para un total de 25 umbrales por oído.
Fig. 1 Audiograma compuesto que muestra una comparación de los tres métodos de pruebas.
Los patrones generales son similares a los resultados de la audiometría tradicional y la tradicional expandida, que coinciden tanto en el grado como en la pendiente. En general, los estímulos de la audiometría con tonos naturales arrojaron resultados ligeramente mejores en todo el rango de frecuencia.
Fig. 2 Tanto la audiometría tradicional ampliada como la prueba con estímulos naturales muestran islas de mejor audición que las que se obtendrían del audiograma tradicional. Estas áreas de mejor audición pueden tener implicaciones significativas para la adaptación de audífonos y, posteriormente, para la satisfacción del paciente con esa adaptación. En el ejemplo, Los estímulos naturales demuestran potencialmente que la sensibilidad auditiva puede ser casi normal entre 2200 y 3000 Hz, aunque el audiograma de tonos puros sugiere una pérdida auditiva moderada en estas mismas frecuencias.
Por el contrario, la Figura 3 muestra áreas de disminución de la audición entre las frecuencias audiométricas tradicionales. Si no se tienen en cuenta estas depresiones en la curva audiométrica, es posible que se produzca una amplificación insuficiente para este paciente.
Clínicamente, puede haber oposición a ampliar el número de frecuencias simplemente por el factor tiempo. Si el tiempo promedio para evaluar ambos oídos de un adulto es de 20 minutos usando siete frecuencias, se podría suponer que 25 frecuencias podrían expandir este tiempo a 30-40 minutos por oído. Sin embargo, el tiempo real de prueba registrado fue de aproximadamente 18 a 19 minutos por oído.
Aunque habría que dedicar más tiempo, la compensación puede estar en una programación más precisa de los audífonos, lo que resulta en menos tiempo dedicado a hacer ajustes de programación y menos retornos para mejorar la programación, lo que potencialmente reduce el tiempo total dedicado a un paciente. Una vez más, el enfoque de este paradigma no es sugerir cambios en los procesos asociados con el diagnóstico y, por lo tanto, no se sugiere, en este momento, ampliar el número de frecuencias o cambiar los estímulos en este sentido.
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