Audiometría: enmascaramiento de la vía aérea y ósea

La lateralización se produce cuando se estimula por vía aérea con sonidos que sobrepasan los 40dB HL, y la vía principal de estos casos son : la vía transcraneana, la vía transtemporal y la vía pericraneana. 

La Atenuación Interaural es la pérdida de energía que sufre el sonido a medida que va pasando a través de los huesos del cráneo de un oído a otro, es decir, al lateralizar por vía ósea.

• En cuanto a la vía aérea,  cuando un sonido sobrepasa los 40dB HL comienza a ser percibidos por el oído contrario: tendremos que este sonido se atenúa en 40dB HL por el efecto de atenuación interaural, por lo tanto, de este estímulo a 50dB HL por un oído, pasará 10dB HL al oído contrario. La atenuación interaural del cráneo por vía aérea es de 40dB HL en promedio. Veremos que la atenuación del sonido de 40dB HL es sólo un promedio, puesto que éste valor de atenuación interaural dependerá de la frecuencia del sonido de estimulación.
• Para el caso de la audición por vía ósea,  prácticamente no existe atenuación interaural, o ésta es mínima. Por convención se considera que la atenuación interaural del sonido por vía ósea, es de 0dB HL., es decir, si se aplica 10dB HL por medio de un vibrador óseo al momento de estudiar un oído, esos mismo 10dB HL pasan deforma íntegra al otro oído, pudiendo hasta ser percibidos, dependiendo del umbral de la vía ósea del oído no evaluado. La atenuación interaural del cráneo al paso del sonido por vía ósea, se considera por consenso 0dB HL, es decir, la resistencia o freno del por parte de la conducción ósea del sonido es casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el cráneo a la misma intensidad de entrada.  Es por esto, que al momento de estimular o evaluar un oído por vía ósea, es imprescindible el enmascaramiento. 

La atenuación interaural del sonido por vía ósea, es de 0dB HL., es decir, si se aplica 10dB HL por medio de un vibrador óseo al momento de estudiar un oído, esos mismo 10dB HL pasan deforma íntegra al otro oído, pudiendo hasta ser percibidos, dependiendo del umbral de la vía ósea del oído no evaluado.

Goldstein and Newman, atenuación interaural por vía aérea en dB HL.

• Es decir que habrá menos probabilidad de audición cruzadas para frecuencias agudas por medio de estimulación por vía aérea.
• Esto no ocurre igual en la vía ósea. Por vía ósea, la atenuación interaural será igual a 0 dB, sea cual sea la frecuencia del sonido estudiado. Es decir, el sonido aplicado por el vibrado óseo será percibido por el oído contrario casi inmediatamente, y si son 10 dB llegarán los 10 dB al oído contrario. Por supuesto hay que tener en cuenta los umbrales aéreos y óseos contralaterales.

Si se realiza una audiometría utilizando audífonos de inserción los valores de la atenuación interaural cambian, siendo mayores. Es decir, que si se tuviese la posibilidad de utilizar audífonos de inserción al momento de realizar una audiometría, se tendría menos probabilidad de aplicar el enmascaramiento, puesto que la audición cruzada se produce a mucha mayor intensidad, o sea que sería poco probable que los umbrales de audición estén alterados por la audición del otro oído si se utilizan este tipo de audífonos. 

Cuando realizamos una audiometría sin emascarar siendo necesario hacerlo se produce la "curva sombra", que es la curva audiométrica que encontramos en el oído con pérdida auditiva, pero que en realidad está lateralizando el oído de mejor audición, es decir, se realiza la audiometría del oído sano o de mejor audición a través del oído sordo. Por ejemplo en una anacusia unilateral,  si aplicamos 70dBHL en el oído anacúsico el oído sano percibirá 30dB, este umbral es sombra del oído sano. También se le conoce como Falso Rinne Negativo.

El fenómeno llamado efecto de oclusión, que se define como el aumento que se produce en la percepción por vía ósea cuando se ocluye el CAE, es un mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar el audífono en el oído a enmascarar (con caja timpánica normal), se forma una caja de resonancia en el CAE, al estimular por vía ósea el oído contralateral (por lo tanto, este efecto se da SOLO cuando evaluamos umbrales por VÍA ÓSEA, no por vía aérea). Este efecto de oclusión sólo sucede en hipoacusias neurosensoriales ya que en transmisivas ya se tiene el componente conductivo y no se aumentará al poner el auricular.

Según frecuencia, produce un aumento de:

   250Hz = 15dB.

   500Hz = 15dB.

   1000Hz = 10dB.

≥ 2000Hz = 0dB

Estos valores del efecto de oclusión serán utilizados más adelante en ciertos casos para poder aplicar un enmascaramiento eficientes.

Criterios para un correcto enmascaramiento:

1. Criterio de audibilidad: Que el sonido enmascarante sea audible para el oído que queremos ensordecer.
2. Criterio de eficiencia: El sonido enmascarante, debe ser lo suficientemente audible para generar un correcto masking, es decir, que el ruido enmascarante debe anular la audición coclear del oído no explorado, considerando umbrales aéreos, umbrales óseos sospechados, nivel de disconfort auditivo y atenuación interaural por la frecuencia a estudiar. 
3. Criterio de no repercusión: El sonido enmascarante no debe ser tan alto en intensidad que repercuta o comience, además de enmascarar el oído que se quiera ensordecer, afectar al oído que se desea evaluar. Fenómenos que en audiología se denominan Sobreenmascaramiento o infraenmascaramiento.

Se produce el efecto de sobreenmascaramiento (sobremasking) cuando el sonido enmascarante para anular el oído no explorado, es percibido por el oído que se desea evaluar. El sonido enmascarante puede pasar al oído evaluado superando la barrera de la atenuación interaural, por lo que esa intensidad será eficiente si y solo si el oído evaluado no lo percibe.

Siempre al enmascarar la vía aérea, hay que tener en consideración el umbral de la vía ósea del oído evaluado para no sobreenmascarar, ya que la cóclea que estamos evaluando no debe escuchar el sonido enmascarante.

Para cumplir el criterio de audibilidad, el sonido enmascarante ha de tener al menos 10dB por encima del umbral auditivo del oído que enmascaramos. Es el la mínima intensidad a utilizar en enmascaramiento.

No es adecuado enmascarar con el mínimo, siempre hay que enmascarar con el máximo de intensidad que se pueda. El mínimo a veces es necesario cuando se está enmascarando hipoacusias conductivas bilaterales o hipoacusias que tiene componente mixto, en donde uno calcula que se debería enmascarar a una determinada intensidad, pero al aplicar esta intensidad se está sobreenmascarando, por lo que se recurre a enmascarar con el mínimo. 

Ahora, ¿cuánto es el máximo de intensidad que se puede aplicar y que haga cumplir el criterio de no repercusión? Es decir, que no comience ese sonido a repercutir en el oído evaluado. Esta intensidad máxima, tiene que ser la cantidad máxima de decibeles que no sea escuchada por la cóclea contraria. Recordar que el sonido que se está aplicando por vía aérea estará pasando por la vía trasncraneana y la vía transtemporal. 

Para poder determinar con cuánto se debe enmascarar se tiene que tener en cuenta la atenuacion interaural. Por lo tanto conociendo o sospechando en cuánto estará el umbral óseo del oído evaluado y conociendo el valor de la atenuación interaural, fácilmente se puede calcular el máximo de ruido que se puede aplicar.

  El máximo ruido que podemos aplicar es la suma de la atenuación interaural (40 dB) más el umbral óseo del oído evaluado. Si se sobrepasa esta intensidad máxima pasará parte de ruido hacia el oído evaluado y la cóclea empezará a escuchar el ruido enmascarante, clínicamente se conoce como sobreenmascaramiento.

¿QUÉ OCURRE SI AÚN NO SE TIENE EL UMBRAL ÓSEO DEL OÍDO CONTRARIO? 

Si el oído contrario es normal, el umbral óseo sospechado se asume a la misma intensidad que el umbral aéreo porque van a estar muy similares. Recordemos que la vía ósea de un oído nunca estará peor que la vía aérea de ese mismo oído. 

Por lo tanto, la intensidad eficiente para el masking, son todas las intensidad que estén entre el mínimo y el máximo y que no sea el mínimo ni el máximo.

• Con el mínimo se tiene el riesgo de infraenmascara.
• Con el máximo se tiene el riesgo de sobreenmascarar, es decir, que el sonido masking aplicado sea oído por el oído evaluado, es decir MÁXIMO - 10dB.

El ruido de banda estrecha y ruido vocal, son ruidos filtrados más precisos para realizar enmascaramiento. Mientras que el Ruido Blanco, también llamado ruido de Banda Ancha, es menos utilizado, ya que para que este ruido sea audible requiere mucha potencia sonora, por lo que se corre el riesgo de sobreenmascaramiento. 

Ruido de Banda Estrecha: (Narrow band noise -NBN-): recomendado para audiometría tonal liminar, tanto para enmascarar la vía ósea como vía aérea.

Es muy útil, ya que necesita menos intensidad para ser eficiente disminuyendo el riesgo de sobreenmascaramiento. 

Está constituido por:

• una frecuencia central,
• un ancho de banda de ruido blanco,
• frecuencia a 3dB por debajo de su peak de intensidad,
• tasa de rechazo,
• disminución de intensidad que ocurre una octava por debajo y por encima de la banda estrecha. 

Es un ruido constituido por tres frecuencias:

• la frecuencia que se esta estudiando,
• la octava inmediatamente superior
• y la octava inmediatamente inferior.

Ruido vocal:(speech noise) Ruido blanco cuyo espectro frecuencial está centrado en las frecuencias de la palabra, requiriendo menor intensidad para el masking siendo mas eficiente que el ruido de Banda Ancha.

Ruido blanco: (White noise) Ruido el cual presenta una representación de todas la frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad, cubre aproximadamente 6000Hz., necesita más intensidad para ser eficiente, generando riesgo de sobremasking.

Ruido sierra: Ruido de baja frecuencia de modulación ondulatoria, debe su nombre a la forma que presenta su espectro en un osciloscopio.

Ruido rosa: Ruido similar al ruido banda estrecha, excluyendo la frecuencia de estudio.

Chorro de agua o aire: Se utiliza para masking el oído sano en hipoacusias profundas (MARX) 

Tono puro inferior a la Frecuencia estudiada: Tono masking especifico por frecuencias Ej: tono puro 1000Hz.,Tono masking 500Hz.

Ruido de corriente alterna: Tono de frecuencia 110 ó 220Hz, generado por el ciclaje de la corriente alterna del audiómetro.

Enmascarador de Barady: Ruido similar al de una matraca generado por un mecanismo de cuerda no electrónico.

Hay que enmascarar por vía aérea:

• Cuando el umbral de audición por vía aérea del oído explorado y el umbral de la vía aérea del oído no explorado difieran en 1 ó más atenuación interaural (es decir ≥40dB).
• Cuando el umbral de audición de la vía aérea del oído explorado, y el umbral de la vía ósea del oído no explorado, en una frecuencia determinada, difieran en 1 ó más atenuación interaural (es decir, que si en la frecuencia 1000Hz esta diferencia es de ≥40dB, se debe enmascarar, mientras que si se evalúa la frecuencia 8000Hz, si esta diferencia entre sus respectivas vías aéreas es ≥50dB, se debe enmascarar).

Habrá que considerar siempre los valores de Atenuación Interaural de cada frecuencia para establecer los dos criterios mencionados de diferencias en decibeles, y así aplicar el enmascaramiento en la vía aérea.

Se aplica enmascaramiento en el oído no explorado por vía aérea mientras se evalúa por vía ósea el oído explorado, ¡SIEMPRE!

Pero hay algunas excepciones:

• En oídos normales. 
• Si hay audición bilateral simétrica no sería necesario enmascarar puesto que se presupone que ambos oídos están similares, no hay un oído peor. Es decir, si hay audición bilateral simétrica y el resultado de la acumetría es de RINNES +  y WEBER =
• Cuando se tiene un oído de mejor audición que el otro, es decir frente a una hipoacusia bilateral asimétrica, cuando se evalúa la vía ósea del peor oído se debe aplicar enmascaramiento en el mejor oído. Pero cuando se evalúe la vía ósea del mejor oído, no se debe aplicar enmascaramiento al peor oído, porque se sobreenmascarará. Es decir, cuando el resultado de la acumetría sea de RINNES + y WEBER lateralizando en todas las frecuencias al oído con mejor vía aérea, lo que nos indica que no hay ningún factor de transmisión.
• Pacientes difíciles de evaluar, niños o personas no condicionables. Este tipo de pacientes se confunden con el ruido enmascarante y mantienen el botón del pulsador apretado de manera constante, refiriendo oír el ruido enmascarante, no el tono puro o frecuencia que estamos evaluando.
• Cuando en una frecuencia determinada el umbral aéreo, y el umbral óseo del mismo oído difieran en 10dB. es decir, cuando exista GAP osteoaéreo en alguna frecuencia del oído explorado (típico en hipoacusias de conducción e hipoacusias mixtas), es decir, cuando en la frecuencia evaluada el umbral aéreo y el umbral óseo difieran en 10dB o más, se debe enmascarar la VO. Este dato se confirma con los resultados acumétricos de RINNE, en dicha frecuencia, el WEBER lateraliza hacia el oído que estamos explorando.

Se enmascara la discriminación de la palabra, cuando:

• La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el oído explorado Promedio Tonal Puro +30dB HL y el Promedio Tonal Puro óseo del oído contrario (oído no explorado) difieran en 45dB ó más.
• La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el oído explorado Promedio Tonal Puro +30dB HL y el Promedio Tonal Puro aéreo del oído contrario (oído no explorado) difieran en 45dB ó más.

Cuando se cumpla las siguientes condiciones:

• Cuando exista un GAP ≤ a 10dB, es decir, cuando la diferencia entre vía aérea y vía ósea de un oído sea menor o igual a 10dB. 
• Cuando los umbrales óseos de ambos oídos difieran en menos de 10dB.
• Cuando haya una eficiencia auditiva bilateral profunda.
• En el mejor oído en hipoacusias bilaterales asimétricas.
• En el “Oído Sano”.

Por lo tanto será necesario enmascarar cuando EL ESTIMULO QUE SE APLICA EN EL OÍDO EVALUADO ES CAPAZ DE SER PERCIBIDO POR EL OÍDO NO EVALUADO, TENIENDO EN CUENTA LA ATENUACIÓN INTERAURAL.

El método Hood tiene buenos resultados para hipoacusias leves (de 21 a 40dB de pérdida) y moderada (pérdidas de 41 a 60dB), en hipoacusias severas puede producirse un infraenmascaramiento.

1.- Una vez confirmamos que, a una frecuencia determinada, la diferencia entre la vía aérea del oído explorado menos la vía aérea del oído no explorado es mayor que la atenuación interaural:

VA (1) oído explorado - VA oído no explorado > ó = 40 dB HL  verificamos la necesidad de enmascarar.

2.- Se inicia el proceso de enmascaramiento aplicando en le oído no explorado 10 dB sobre su umbral auditivo en la vía aérea, en esa frecuencia a estudiar.

VA oído no explorado + 10 dB  PRIMER INCREMENTO

3.- Estimulamos el oído explorado a la intensidad original VA (1) con el sonido enmascarante aplicado al oído no explorado

VA oído no explorado + 10 dB  

Si el umbral se mantiene, incrementamos el ruido enmascarante 10 dB más: el nuevo ruido enmascarante será  

VA oído no explorado + 10 dB + 10 dB  SEGUNDO INCREMENTO

4.- Estimulamos otra vez el oído explorado a la intensidad original VA (1) con el sonido enmascarado aplicado al oído no explorado 

VA oído no explorado + 10 dB + 10 dB  

Si el umbral se mantiene, incrementamos de nuevo el ruido enmascarante 10 dB más: el nuevo ruido enmascarante será  

VA oído no explorado + 10 dB + 10 dB + 10 dB  TERCER INCREMENTO

5.- Estimulamos otra vez el oído explorado a la intensidad original VA (1) con el sonido enmascarado aplicado al oído no explorado 

VA oído no explorado + 10 dB + 10 dB + 10 dB  

Si el umbral se mantiene después de estos tres incrementos, diremos que éste será definitivamente su umbral auditivo VA (1)

En el caso de que al haber aplicado el primer o en el segundo incremento el umbral se hubiera modificado, debemos volver a obtenerlo incrementando 5 dB

VA (1) oído explorado + 5 dB obtendríamos VA (2)

Cuando lo hayamos obtenido de nuevo, se debe incrementar la intensidad del ruido enmascarante de 10 en 10 dB como si fuese el primer incremento que se realiza, con un máximo de dos incrementos, sin que se modifique el VA del oído explorado.

Para obtener el mínimo ruido enmascarante:  VA del oído no explorado + 10 dB

Para obtener el máximo ruido enmascarante:  VO del oído explorado + la atenuación interaural (40 dB)

Para obtener le ruido enmascarante más eficiente:  Máximo - 10 dB

Ej:

En la frecuencia 1000 Hz tenemos:

Umbral aéreo del oído no explorado = 20 dB

Umbral óseo del oído explorado = 55 dB

Umbral aéreo del oído explorado = 60 dB

Aplicando las fórmulas obtenemos:

Mínimo = 20 dB + 10 dB = 30 dB

Máximo = 55 dB + 40 dB = 95 dB

Eficiente = 95 dB - 10 dB = 85 dB

Para obtener el mínimo ruido enmascarante:  VA del oído no explorado + 10 dB + efecto oclusión (en frecuencias 125 250 500 y 1000 Hz de hipoacusias sensoriales. Recordemos que son 250Hz = 15dB ,   500Hz = 15dB ,  1000Hz = 10dB ,  ≥ 2000Hz = 0dB )

Para obtener el máximo ruido enmascarante:  VO del oído explorado + la atenuación interaural (40 dB)

Para obtener le ruido enmascarante más eficiente:  Máximo - 10 dB

Ej:

En la frecuencia 125 Hz tenemos:

Umbral aéreo del oído no explorado = 20dB

Umbral óseo del oído explorado = 40 dB

Umbral aéreo del oído explorado = 45 dB

Aplicando las fórmulas obtenemos:

Mínimo = 20 dB + 10 dB + 15dB = 45 dB

Máximo = 40 dB + 40 dB = 80 dB

Eficiente = 80 dB - 10 dB = 70 dB

Recordar que se debe tener siempre un criterio audiológico y clínico ya que a veces las fórmulas fallan

• En oídos que reclutan (hipoacusias neurosensoriales), el ruido enmascarante NO DEBE SUPERAR EL UMBRAL DE MOLESTIA O DOLOR AUDITIVO.
• SIEMPRE hay que considerar los tres criterios para un enmascaramiento eficiente.
• Es recomendable enmascarar a intensidad MÁXIMA del eficiente, es decir: MÁXIMO -10dB.
• Se debe tener criterio audiológico y clínico: a veces las fórmulas fallan.
• Se debe considerar los valores de la atenuación interaural por vía aérea y por vía ósea para cada frecuencia al momento de aplicar cualquier tipo de enmascaramiento.

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

• En caso de pacientes con audición normal, siempre se enmascarará el oído no examinado a una intensidad mínima de 40dB.
• En caso de hipoacusias asimetrías, siempre se enmascarará el mejor oído (el oído no evaluado) con el umbral + 30dB HL.
• En caso en que el nivel de enmascaramiento correspondiente al umbral + 30dB sea inferior a la intensidad que sobrepasa el valor de atenuación interaural, ubicar el nivel de enmascaramiento 20dB por sobre la intensidad que está sobrepasando la atenuación interaural.
• En otras palabras, se debe aplicar masking cuando la intensidad de presentación de palabras en el oído estudiado y PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 o más decibeles: 
• Con ruido ruido blanco es eficiente usar 15dB sobre el umbral del oído a enmascarar
• Goldstein, en 1994, nos propone enmascarar con ruido de banda estrecha; se requieren 10dB sobre el umbral del oído a enmascarar.
• Mientras que el Flgo. Juan Leyton (2002) recomienda generalmente aplicar 30dB sobre la cifra obtenida del umbral del oído a enmascarar. 

Este artículo es un resumen del publicado en el blog Audiología Académica.

Os dejamos el enlace aquí 

En próximo post os hablaremos del enmascaramiento por el método Meseta.