“A Practical Guide to CROS/BiCROS Fittings”, de Donald Hayes, PhD, publicado en AudiologyOnline el 24 de julio de 2006 Unitron. 

 

Encontramos este artículo dirigido principalmente a profesionales de la audiología, para cuando ocasionalmente llegan a consulta pacientes que presentan una pérdida auditiva unilateral no amplificable. El término “no amplificable” o cofótico se refiere a un oído en el que ninguna forma de amplificación, ni por vía aérea ni por vía ósea, proporciona un beneficio auditivo significativo.

 

 

Ya hemos hablado con anterioridad del sistema cros.

Añadiremo que:

 

Un sistema CROS —Contralateral Routing of Signal— está indicado cuando existe un oído no amplificable y el otro oído tiene audición normal o, como máximo, una pérdida leve en frecuencias agudas. Su finalidad es recoger el sonido del lado del oído no útil y enviarlo al oído con audición funcional. 

 

El objetivo no es restaurar la audición binaural real, sino mejorar la detección, conciencia y audibilidad de los sonidos que llegan desde el lado del oído no amplificable.

 

Hay dos tipos principales de CROS:

1. CROS inalámbrico: indicado en pacientes con un oído no amplificable y otro oído normal o casi normal.
2. CROS transcraneal: reservado para pacientes con un oído cofótico y un oído contralateral normal o casi normal.

 

 

 

Un sistema BiCROS se utiliza cuando un oído es no amplificable y el otro oído también presenta pérdida auditiva, pero sí es susceptible de amplificación. En este caso, el dispositivo debe cumplir dos funciones: amplificar adecuadamente el oído útil y, además, transmitirle la señal procedente del lado no amplificable. 

 

Por tanto, un BiCROS debe funcionar primero como un buen audífono monaural para el oído amplificable. Si esa base no está bien ajustada, el sistema completo difícilmente tendrá éxito.

 

 

La motivación del paciente es determinante. Los sistemas CROS y BiCROS implican ciertas incomodidades adicionales respecto a una adaptación protésica convencional, por lo que el éxito depende en gran parte de que el usuario perciba claramente una necesidad funcional.

 

El paciente debe identificar situaciones concretas en las que su rendimiento auditivo se ve afectado por no poder atender correctamente a los sonidos procedentes del lado del oído no amplificable. Si esa dificultad no forma parte de su vida cotidiana, aunque audiológicamente parezca un candidato “de manual”, la probabilidad de aceptación disminuye. 

 

 

Dicho de forma práctica: no basta con que el audiograma encaje. El paciente debe experimentar una dificultad real en escenarios concretos, como conversar con alguien situado en el lado del oído no funcional, escuchar en el coche, participar en reuniones o detectar señales ambientales desde ese lado.

 

 

El objetivo común de todos estos sistemas es mejorar la audibilidad de señales procedentes del lado no amplificable. Sin embargo, las expectativas deben explicarse con claridad.

 

   Qué puede esperar el paciente

En una adaptación CROS exitosa, el usuario debería percibir que los sonidos procedentes del lado no funcional son más claros y audibles, pero no anormalmente fuertes. También puede notar que el habla suave se entiende mejor en silencio, incluso cuando procede de una posición frontal. 

 

En BiCROS, el paciente debe notar primero una buena calidad de amplificación en el oído útil. Después, al activar el micrófono del lado no amplificable, debería percibir una mejora adicional en situaciones donde la señal relevante procede de ese lado.

 

   Qué no debe prometerse

Hay que evitar la tentación de presentar estos sistemas como una solución completa a los problemas de audición unilateral. Un CROS no restaura la audición binaural ni garantiza una mejora clara de la localización sonora o de la separación figura-fondo en ambientes ruidosos difusos.

 

Algunos usuarios pueden referir mejor localización con CROS, pero el autor señala que esto no está científicamente demostrado.

 

 

Esta advertencia es clínicamente muy importante: si el principal objetivo del paciente es mejorar en ruido ambiental complejo, sin una separación espacial clara entre habla y ruido, la adaptación puede fracasar porque el CROS no aporta la información binaural necesaria para resolver esa tarea.

 

 

 

En una adaptación CROS, el oído receptor suele tener audición normal o casi normal. Por ello, no se busca aplicar una amplificación significativa a ese oído. De hecho, la amplificación excesiva puede ser molesta, ya que el sonido se está introduciendo en un oído con sensibilidad auditiva conservada.

 

Los mejores candidatos CROS no siempre son quienes tienen audición completamente normal en el oído bueno. A veces, los pacientes con una leve pérdida en frecuencias agudas en el oído mejor pueden percibir más beneficio, porque el sistema aporta energía de alta frecuencia desde el lado no amplificable.

 

Subrayar la importancia de evitar la oclusión en el oído receptor. Por este motivo, las soluciones retroauriculares o transcraneales pueden presentar ventajas frente a determinadas adaptaciones intraauriculares, especialmente si estas generan sensación de taponamiento. 

 

 

 

En BiCROS, el reto es mayor porque el oído receptor también presenta pérdida auditiva y necesita una adaptación protésica real. El dispositivo debe proporcionar una amplificación adecuada, basada en una fórmula prescriptiva, y después añadir la señal procedente del micrófono contralateral.

 

Un BiCROS solo será tan bueno como lo sea el audífono adaptado en el oído útil. Si la adaptación monaural básica es deficiente, el micrófono adicional no compensará ese problema.

 

 

Además, el BiCROS introduce una dificultad añadida: el usuario recibe en un solo oído la mezcla de dos señales procedentes de dos micrófonos. Esto puede complicar el equilibrio entre entradas, especialmente en usuarios nuevos.

 

 

 

Hay tres grandes formas de evaluar la eficacia de una adaptación CROS/BiCROS:

 

1. Medidas acústicas con micrófono sonda.

2. Evaluación funcional con pruebas de habla y habla en ruido.

3. Evaluación experiencial mediante cuestionarios, diarios o seguimiento clínico.

 

 

Las medidas en oído real son una herramienta preferente porque permiten ajustar de forma relativamente rápida la respuesta frecuencial y la ganancia del sistema.

 

En CROS y BiCROS, la sonda se coloca siempre en el oído auditivamente funcional o amplificable, nunca en el oído no útil. El altavoz se desplaza entre el lado del oído bueno, la posición frontal y el lado del oído no amplificable.

 

 

  Verificación en CROS

El objetivo es que las señales procedentes del lado no amplificable suenen de forma similar a las señales procedentes del lado del oído bueno. Para ello, se compara la respuesta sin audífono desde el lado del oído bueno con la respuesta asistida cuando el sonido se presenta desde el lado no amplificable. 

 

En términos prácticos, se mide primero la respuesta del oído real sin amplificación desde el lado auditivamente bueno. Después se activa el CROS, se presenta la señal desde el lado no amplificable y se ajusta el sistema hasta que la respuesta se aproxime a la medición inicial.

 

  Verificación en BiCROS

En BiCROS, primero se adapta el audífono del oído útil como una adaptación monaural convencional, siguiendo una fórmula prescriptiva como NAL-NL1 o DSL. Después se activa el micrófono del lado no amplificable y se comprueba que la señal transmitida desde ese lado proporcione una respuesta comparable. 

 

 

El objetivo no es solo comprobar que el micrófono contralateral funciona, sino entender qué aporta respecto a la amplificación del audífono principal.

 

 

 

Las medidas con sonda son muy útiles, pero no muestran directamente el beneficio en comprensión del habla. Por ello, también pueden utilizarse pruebas funcionales con habla en campo libre. Para estas pruebas se necesitan al menos dos altavoces y un audiómetro de dos canales que permita controlar de forma independiente los niveles de habla y ruido. Los altavoces deberían colocarse con una separación espacial suficiente, generalmente entre 90 y 180 grados de azimut.

 

 Evaluación de CROS con habla en silencio

 

Una forma sencilla de medir el beneficio es obtener el umbral de recepción verbal sin el CROS, presentando el habla desde el lado del oído no amplificable, y repetir la medición con el CROS activado. La diferencia entre ambas mediciones representa el beneficio funcional del sistema.

 

El artículo menciona que una mejora de aproximadamente 6 dB puede ser típica en un CROS bien adaptado, debido al efecto de sombra de la cabeza.

 

También puede medirse la discriminación verbal comparando la puntuación sin y con el dispositivo, preferiblemente con habla suave, porque reproduce mejor la queja habitual del usuario CROS y evita efectos techo en pacientes con audición normal en el oído bueno.

 

 

  Evaluación en ruido

 

No es realista esperar grandes beneficios con CROS en la mayoría de situaciones de ruido de fondo difuso, porque tareas como la localización y la separación figura-fondo requieren información binaural. Sin embargo, sí puede haber beneficio cuando el habla y el ruido están claramente separados en el espacio.

 

Un ejemplo típico es el coche: si el oído bueno queda hacia la ventanilla y el oído no amplificable hacia los pasajeros o la radio, el paciente puede tener grandes dificultades. En este caso, un CROS puede mejorar el acceso a la señal del lado no funcional.

 

Para valorar esta situación, se puede presentar el habla desde el lado no amplificable y el ruido desde el lado del oído bueno, midiendo la relación señal-ruido con pruebas como HINT, SIN o QuickSIN. 

 

 

 

En BiCROS, la evaluación debe diferenciar tres condiciones:

 

1. Sin audífono.
2. Con el audífono del oído útil funcionando solo.
3. Con el sistema BiCROS completo activado.

 

Esta distinción es fundamental porque, si solo se compara la condición sin audífono frente al BiCROS completo, no se puede saber cuánto beneficio procede del audífono principal y cuánto del micrófono contralateral. 

 

Cuando se evalúa el micrófono adicional del BiCROS, la señal debe presentarse desde el lado del oído no amplificable. Evaluar únicamente desde 0 grados de azimut puede ocultar el problema real del paciente y no valorar adecuadamente la utilidad del sistema. 

 

 

 

Hay que conceder gran importancia a la experiencia real del paciente. Las medidas con sonda y las pruebas de habla son útiles para ajustar y validar, pero pueden quedar alejadas de las situaciones cotidianas donde el paciente realmente necesita ayuda. 

Por ello, recomienda utilizar herramientas como:

 

COSI — Client Oriented Scale of Improvement

El COSI permite que el paciente identifique y jerarquice las situaciones auditivas que le resultan importantes y difíciles. Después se compara su rendimiento sin y con la adaptación. Su gran ventaja es que evalúa situaciones personalizadas, algo especialmente útil en hipoacusias unilaterales, donde las necesidades pueden variar mucho entre pacientes. 

 

APHAB — Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit

El APHAB evalúa áreas como facilidad de comunicación en silencio, ruido de fondo, reverberación y aversión a sonidos intensos. El artículo señala que no existen normas específicas para usuarios con un oído unilateral no amplificable, por lo que puede ser más útil comparar los resultados del propio paciente sin y con dispositivo. 

 

Seguimiento clínico estructurado

El seguimiento no debe dejarse al azar. El autor recomienda utilizar cuestionarios clínicamente aceptables, especialmente si el profesional no realiza adaptaciones CROS/BiCROS con frecuencia. También recuerda que serán necesarios ajustes finos, instrucciones de uso y counseling. 

 

 

 

 

• Para diferenciar CROS y BiCROS, se propone una regla sencilla: un CROS tiene un micrófono activo y un control de ganancia activo; un BiCROS tiene dos micrófonos activos y dos controles de ganancia activos. 
• En adaptaciones BiCROS con varias memorias, puede ser útil configurar una memoria en modo CROS, especialmente cuando el habla procede del lado no amplificable y el ruido se dirige hacia el oído mejor. En algunos casos, apagar el micrófono del lado del oído mejor puede ofrecer una ventaja de relación señal-ruido por el efecto de sombra de la cabeza. 
• En pruebas de habla en ruido, el autor recomienda utilizar materiales estandarizados y bien calibrados, como HINT, SIN o QuickSIN, porque estas pruebas requieren control preciso de múltiples variables. 

 

 

 

Sobreestimar la tasa de éxito

Las adaptaciones CROS tienen tasas de éxito inferiores a las adaptaciones convencionales. Esto se debe a varios factores: los candidatos CROS no siempre perciben dificultades en muchas situaciones, los clínicos suelen tener poca experiencia con estos casos, y durante mucho tiempo estas adaptaciones utilizaron tecnologías más limitadas.

 

Prometer beneficios en ruido

Una de las principales advertencias es no vender el CROS como una solución general para el ruido. Estos sistemas permiten que el usuario escuche en su oído funcional señales procedentes del lado no amplificable, pero no recuperan la localización ni la separación binaural de habla y ruido. 

 

No controlar el equilibrio de micrófonos en BiCROS

En BiCROS, el usuario recibe dos entradas en un solo oído. Los pacientes nuevos pueden tener dificultades para equilibrar ambos micrófonos o controles de ganancia. El artículo recomienda revisar físicamente cómo están configurados los controles al regresar del periodo de prueba, especialmente si el paciente no percibe beneficio o refiere confusión.

 

Evaluar desde una posición incorrecta

Si la queja principal del paciente es no oír desde el lado no amplificable, no tiene sentido evaluar únicamente con habla desde 0 grados. La prueba debe reproducir la dificultad real: habla o señales relevantes desde el lado afectado.

 

 

 

• Las adaptaciones CROS y BiCROS pueden ser muy útiles, pero sólo cuando se selecciona bien al candidato, se explican correctamente las expectativas, se verifica técnicamente el ajuste y se evalúa el beneficio en situaciones relevantes para el paciente.
• El CROS no devuelve la audición binaural; su objetivo es mejorar la conciencia auditiva del lado no funcional.
• El BiCROS añade una complejidad adicional porque debe combinar una buena amplificación del oído útil con la transmisión de la señal contralateral.
• En ambos casos, la motivación, el counseling y el seguimiento estructurado son tan importantes como la tecnología.
• Desde el punto de vista clínico, el éxito no depende solo de que el dispositivo funcione, sino de que resuelva una dificultad concreta en la vida real del paciente.