Audiometría y amplificación en las curvas de pendiente inversa (o pérdida en bajas frecuencias)

Audiometría y amplificación en las curvas de pendiente inversa (o pérdida en bajas frecuencias)
Audiometría y amplificación en las curvas de pendiente inversa (o pérdida en bajas frecuencias)

Las pérdidas de pendiente inversa a veces se diagnostican erróneamente

 

Una de las tragedias de tener una pérdida severa de pendiente inversa es que, en el pasado, los profesionales de la salud auditiva la diagnosticábamos mal. Dado que las pérdidas en agudos (presbiacusia) son tan comunes, pocos audioprotesistas son conscientes de lo diferente que perciben el habla las personas con pérdida auditiva inversa.

 


 

“Prácticamente todas las personas con pérdidas severa de pendiente inversa tienen un habla normal o casi normal, y en situaciones favorables de escucha actúan como si no tuvieran problemas de audición; sin embargo, sin apoyo visual tienen bastantes problemas. Dependiendo de lo pronunciada que sea la pendiente y de la naturaleza de la pérdida,  se encuentran entre los pacientes con pérdida auditiva peor diagnosticados y tratados ”

 


 

Dichos diagnósticos erróneos incluyen:

  • simulación (creer que pretenden tener una pérdida auditiva cuando no la hay),
  • pérdida auditiva central (problemas a nivel cerebral en lugar de en el sistema auditivo)
  • audición normal. 

Cuando eres capaz de escuchar un alfiler caer, o un susurro desde el otro lado de la habitación, y tienes un habla perfectamente normal, es difícil convencer de que tienes pérdida auditiva severa y no puedes oír bien.

 

Como ejemplo, una mujer fue tratada por psiquiatras y psicólogos durante  diez años porque asumieron  que tenía "pérdida auditiva funcional", es decir, creían que estaba fingiendo antes de que finalmente le diagnosticaran correctamente una pérdida auditiva severa de pendiente inversa.

  • Tenía un promedio de tonos puros de 80 dB, y un umbral de detección (o recepción) de voz (SRT) de sólo 25 dB.  
  • Tenía una articulación prácticamente perfecta de consonantes de alta frecuencia como "s", "sh", "f", "th" (inglés) y así sucesivamente. 
  • Tenía una excelente capacidad de lectura labial.
  • Respondía a un silbido muy débil.
  • Rehusó audífonos porque funcionaba mejor sin ellos.

  

Dr. Berlin “Estas personas son difíciles de diagnosticar ... Sus audiogramas sugieren que tienen problemas auditivos, mientras que sus comportamientos sugieren que tienen buena sensibilidad auditiva y producción del habla, pero a la vez mala percepción del habla. Muchas de estas personas rechazan los audífonos y, a menudo, funcionan bien sin ellos ” .

 


 

Una forma sencilla de comprobar la presencia de una pérdida auditiva de pendiente inversa es utilizar el Test de  Ling (a, u, i, s, sh). El evaluador debe estar detrás de la persona que se está evaluando y usar su propia voz natural, pronunciar "a, u, i, s, sh" con entonación uniforme, pidiéndole a la persona que levante una mano cada vez que escuche algo.

 

Cuando una persona tiene una pérdida de pendiente inversa bastante severa, notará que percibe a menor intensidad los sonidos "s" y "sh", que los sonidos "a, i y u" para los que necesita mayor intensidad.

 

 


 

 

  

8 características que generalmente se tienen con pérdida severa de pendiente inversa

 

Si se muestran la mayor parte de estas características, es muy probable que tengamos una pérdida severa de pendiente inversa.

Estas características incluyen: 

  1. Pérdida auditiva de 70dB a 110 dB a 1,000 Hz.
  2. Umbrales de reconocimiento del habla (SRT) mejores de lo esperado para este grado de pérdida auditiva, es decir, excelente detección del habla.
  3. No le gusta usar audífonos convencionales.
  4. Articulación notablemente precisa (es decir, excelente discurso) sin ninguna amplificación. 
  5. Mal control del tono al cantar. 
  6. Voces más agudas cuando no se usan audífonos, pero una articulación prácticamente perfecta, especialmente de sonidos fricativos como "f" "v" "s" y "z".
  7. Excelente expresión y comprensión del lenguaje.
  8. Facilidad de escucha de sonidos ambientales de mayor frecuencia.

 

La respuesta está en las pruebas de alta frecuencia


 

La mayoría de los problemas de diagnósticos erróneos podrían eliminarse instantáneamente si los audiómetros se diseñaran teniendo en cuenta estas pérdidas auditivas, es decir, si fueran sensibles a al menos -30 dB, se evaluara la audición hasta 20,000 Hz, y si los audiólogos evaluaran constantemente a las personas a la frecuencia más alta y al sonido más suave que pueden escuchar.

 

Desafortunadamente, los audiómetros modernos generalmente solo miden hasta 8,000 Hz, en lugar de hasta 20,000 Hz. 

 


Amplificación para pérdidas de pendiente inversa (o baja frecuencia)


 

 

Las personas con pérdidas auditivas de pendiente inversa tienen necesidades de amplificación completamente diferentes a las personas con pérdidas de 'pista de esquí' (pérdidas en agudos) mucho más comunes. Por lo tanto, la adaptación eficaz de los audífonos, los implantes cocleares, etc. requieren un enfoque diferente del que se suele tomar. 

 

 


Audífonos y pérdidas de pendiente inversa

 

"¿Cuál es el mejor audífono para mi tipo de pérdida auditiva?" En el pasado no había "mejores" audífonos. De hecho, ni siquiera había audífonos "buenos" para estos casos. 

 

 

"Existen los audífonos de transposición de alta a baja frecuencia diseñado específicamente para aquellos con graves pérdidas en agudos, ¿no podrían diseñarse al contrario para transponer las bajas frecuencias a los superiores?."

 

"Deberían poder desarrollar un audífono que pueda tomar frecuencias bajas y comprimirlas en las frecuencias altas para que podamos escucharlas más".

 

Hace algunos años (en la década de 1980), los Dres. Berlín, Halperin y Killon hicieron exactamente eso. Diseñaron algunos audífonos experimentales que transpusieron las frecuencias más bajas a las frecuencias más altas. El Dr. Halperin finalmente hizo 50 prototipos de estas ayudas especiales. Sin embargo, no a todos los que probaron una de estas ayudas les satisfizo porque todos los sonidos eran más agudos, lo que hacía que el habla sonaran más de Mickey Mouse que humana. Les costó un poco acostumbrarse.

 

Afortunadamente, con la nueva tecnología digital, tener audífonos con transposición de frecuencia es mucho menos preocupante. Esto se debe principalmente a que los nuevos audífonos digitales tienen múltiples canales (generalmente entre 7 y 16). (Nota: los canales son básicamente una forma de dividir el espectro de frecuencia de audio para que cada canal pueda programarse independientemente uno del otro). Por lo tanto, se pueden configurar para que coincidan exactamente con su pérdida auditiva, frecuencia por frecuencia. Por lo tanto, teóricamente, puede programar adecuadamente los audífonos digitales para que coincidan con cualquier pérdida de pendiente inversa.

 


 

Debido a que escuchan relativamente bien entre 4 kHz y 16 kHz, necesitan audífonos que no amplifiquen mucho estas frecuencias altas, pero, al mismo tiempo, permitan que estos sonidos lleguen sin obstrucción y, sin embargo, amplifiquen los sonidos de frecuencias más bajas.

 

Es fundamental que sus audífonos no bloqueen ni enmascaren los sonidos de alta frecuencia que son tan importantes para ellos.

 

Utilizan los sonidos de muy alta frecuencia para comprender el habla y reconocer los sonidos ambientales y de alerta. 

 


Adaptación de audífonos para pérdidas auditivas de pendiente inversa

 

Las pérdidas auditivas en pendiente inversa son bastante raras. Adaptar audífonos a personas con pérdidas auditivas de pendiente inversa no es tan sencillo como parece. No existe un método estandar que funcione para todos.

 

La programación de audífonos de acuerdo con los protocolos de programación teórica del fabricante rara vez funciona en estos casos, especialmente si las pérdidas auditivas de pendiente inversa son severas. 

 

“Mi audiólogo ajustó mis audífonos de acuerdo con el protocolo de adaptación del fabricante. Cuando salí, la puerta chirrió ruidosamente y mis pasos sonaron  fuertes en mis oídos. Encendí el motor del coche y su rugido superó al volumen de la radio. Se me pusieron los nervios de punta y comencé a llorar."

 

Es obvio que el software de programación no hace la previsión adecuada para este tipo de pérdidas. La razón de esto es que el hipoacusico percibe los sonidos de manera muy diferente, especialmente si ha tenido pérdida auditiva de pendiente inversa de nacimiento.

 

“El verdadero truco, en mi experiencia, es desentrañar el patrón de volumen y percepción del tono en una pérdida de curva inversa. Nunca he encontrado un patrón confiable, así que consideré cada uno individualmente ". N. Bauman

 


 

Es necesario programar los audífonos de acuerdo a cómo el cerebro percibe el habla, no siguiendo servilmente el audiograma.

 

Esto quiere decir programar los audífonos para que el habla suene coloquialmente hablando como 'Mickey Mouse'.

Como el cerebro de estos pacientes nunca ha escuchado bien los sonidos de baja frecuencia, no sabe que el habla tiene componentes de baja frecuencia y cree que sonar como Mickey Mouse es normal, por eso entienden mejor el habla de esta forma.

 


 

 

Como explica Evan Hillman, otra persona nacida con una pérdida auditiva de pendiente inversa: "Mi cerebro decidió hace más de 50 años que algunos componentes del sonido hablado no me sirven para nada. Amplificar y presentar esta parte del discurso no ayuda porque no he desarrollado vías neuronales para utilizarlas. En el mejor de los casos, los sonidos serán inútiles. En el peor de los casos, los sonidos aumentarán mi nivel de confusión ".

 

El lenguaje contiene muchas redundancias. “Nuestros cerebros tienden a hacer el menor trabajo posible. Por lo tanto, cuando aprendemos un idioma por primera vez, nuestros cerebros deciden que porciones mínimas de un sonido usarán para decodificar el significado del lenguaje. Debido a nuestra peculiar pérdida auditiva, los que la tenemos de nacimiento usamos una muestra diferente de sonidos para decodificar el habla ”.

 

"En mi caso, no usé un audífono hasta que tuve 15 años (aunque había probado uno durante unos meses cuando tenía 8). En ese momento, entendía el habla solo cuando predominaban los sonidos de alta frecuencia. Por lo tanto, necesitaba que mis audífonos se ajustaran a la forma en que mi cerebro entendía el habla, no a la forma en que el audiograma indicaba que mis audífonos deberían programarse."

 

"En contraste, mi hija menor, que tiene una pérdida de pendiente inversa similar a la mía, comenzó a usar dos audífonos cuando tenía 3 o 4 años, mientras los circuitos auditivos en su cerebro todavía tenían mucha plasticidad. Por lo tanto, sus audífonos permitieron a su cerebro 'conectarse' con más normalidad.

 

Evan explica: “Lógicamente, tiene sentido amplificar solo los sonidos que nuestros cerebros pueden usar de manera más efectiva. La mayoría de los audiólogos no se dan cuenta de que los sonidos más útiles para una persona con pérdida auditiva de pendiente inversa son diferentes a los de una persona con audición normal, y especialmente diferente a los que tienen pérdida auditiva adquirida en la edad adulta (presbiacusia)".

 


 

Además de adquirir los audífonos a una edad muy temprana mientras el cerebro aún tiene mucha plasticidad, existen otras dos claves para adaptar con éxito los audífonos a personas con pérdidas de pendiente inversa.

Ambas abordan el mismo problema, pero lo hacen de dos maneras diferentes.

 


"Necesitamos escuchar los sonidos de muy alta frecuencia en los que confiamos para entender el habla. Desafortunadamente, las frecuencias más altas que nuestros cerebros aprenden a usar son propensas a una gran interferencia del ruido ambiental (hojas crepitantes, papeles arrastrados, agua corriente, etc.) que no molestan a las personas con audición normal, pero que realmente nos afectan a nosotros. Como resultado, nos toma mucho más esfuerzo filtrar estos sonidos para que podamos entender el habla. Por lo tanto, necesitamos nuestros audífonos ajustados a cómo nuestros cerebros entienden mejor el habla."

 

“Probé con audífonos dos veces, y una vez más he comenzado a probar. Lo estoy pasando muy mal. No entiendo lo que dice la gente,  todo está amortiguado y el teléfono es una pesadilla ”.

 

Dolores está experimentando problemas porque sus audífonos y / o moldes auditivos están bloqueando los sonidos de muy alta frecuencia que necesita para comprender el habla. Sin estos sonidos de alta frecuencia, los sonidos del habla están amortiguados.

 

 

Cuando se adaptan audífonos en personas con pérdidas de pendiente inversa,  se debe ser consciente de la influencia que tienen los canales auditivos CAE. Siempre que los canales auditivos deban ser ocluidos por los audífonos o moldes auditivos, se deberá proporcionar de alguna otra forma los sonidos de muy alta frecuencia.

Claves para una adaptación exitosa


 

  1. La primera es usar moldes que no ocluyan. Estos pueden ser moldes auditivos abiertos o con venting de tamaño suficiente para permitir escuchar los sonidos de alta frecuencia que necesitan.
  2. La segunda, especialmente si los moldes auditivos abiertos o los audífonos ventilados causan retroalimentación, es equipar con audífonos especiales de banda ancha que amplifiquen los sonidos hasta 16 kHz o más, en lugar de completar a 6 u 8 kHz como los audífonos normalmente hacen. El secreto aquí es programar las ayudas para que "pasen" estos sonidos de muy alta frecuencia, a pesar de tener una audición normal en este rango, porque los moldes impiden escucharlos.

Si no se hace esto, se quejarán de que les están dando demasiada amplificación de baja frecuencia y no suficiente amplificación de alta frecuencia.

 


  

Liz dice: "Parte de mi problema es que mis ayudas han sido programadas con demasiadas bajas frecuencias e insuficientes altas". "Mi audiólogo no quiere arreglarlo porque cree que necesito los graves y que mis agudos son en esencia normales, aunque le dije que no estoy obteniendo las consonantes que me ayudan a diferenciar entre palabras".

 

Liz tiene toda la razón. Su audiólogo está programando demasiada amplificación de baja frecuencia.

 

Esto se deriva de dos filosofías de adaptación diferentes. La filosofía de adaptación de NAL es igualar, en lugar de normalizar las relaciones de volumen a través de las frecuencias del habla. Si todas las frecuencias del habla se amplifican para que se escuchen igualmente altas, la inteligibilidad del habla se maximiza. Sin embargo, cuando otros métodos de adaptación intentan preservar esta relación normal de volumen entre las frecuencias del habla, tienden a prescribir  demasiada ganancia para las frecuencias bajas.

 


 

Por lo tanto, la clave es amplificar menos  en frecuencias donde hay pérdidas auditivas severas a profundas, lo que en el caso de pérdidas de pendiente inversa significa las bajas frecuencias, y amplificar  más  en las frecuencias de mejor audición.  Esto se debe a que las regiones de frecuencia de la audición más pobre contribuirán menos a la inteligibilidad del habla.  De hecho, este es el principio de audibilidad efectiva.

 


 

Como Ted Venema, Ph.D. explica: “La audibilidad efectiva se refiere a la cantidad de información que se puede extraer de los sonidos del habla una vez que son audibles. A medida que aumenta la pérdida auditiva, para las personas con pérdida severa o mayor, un nivel de sensación pequeño puede proporcionar cierta cantidad de información, mientras que un nivel de sensación alto no necesariamente agregará mucha más información para comprender el habla. Por lo tanto, para aquellos con pérdida auditiva profunda, la audibilidad podría estar acompañada de prácticamente ninguna audibilidad efectiva adicional.

 

Este parece ser el problema en el casos de Liz.

 

De hecho, para ajustar adecuadamente las pérdidas de pendiente inversa, el protocolo de ajuste NAL-NL1 no apunta a  ninguna  ganancia por debajo de 500 Hz, y la ganancia reducida a 500 Hz en sí misma, porque estas frecuencias no contribuirán a una audibilidad efectiva. 

 


 

Por lo tanto, para ajustar eficazmente las pérdidas de pendiente inversa, necesitamos una amplificación de baja frecuencia reducida para que no domine la amplificación de alta frecuencia y muy alta frecuencia de la que tanto dependen.

 

 


 

Si eres audioprotesista o simplemente tienes curiosidad, esta presentación de 15 minutos de Don Schum de Oticon USA, ofrece una excelente visión general de por qué los métodos tradicionales de adaptación de audífonos con pérdidas auditivas de pendiente inversa no funcionan. Luego explica los principios de adaptación efectiva de los audífonos a personas con pérdidas auditivas de pendiente inversa. Usa gráficos y tablas / audiogramas para explicar estos protocolos de adaptación y enfatiza mucho sobre cómo adaptar adecuadamente los audífonos, incluidos los detalles técnicos que se necesitan para una adaptación exitosa.

 

 

 

Nunca hay que olvidar los efectos del reclutamiento (donde ciertos sonidos se perciben como demasiado fuertes). El reclutamiento puede ser un problema real para pacientes con pérdidas de pendiente inversa. En algunas frecuencias, el reclutamiento es bastante severo. Desafortunadamente, son las frecuencias que necesarias para entender el habla. Por lo tanto, al establecer los niveles de compresión se gana en comodidad pero se pierde capacidad para discriminar.

 

Para ser efectivo, la compresión debe programarse en nuestros audífonos frecuencia por frecuencia. Desafortunadamente, pocos audiólogos programan la compresión de esta manera. 

 


 

  • Un audífono digital tiene más características que un audífono lineal para cumplir con el requisito de ganancia de las personas que tienen una pérdida auditiva de baja frecuencia. 
  • El uso de la compresión de amplio rango dinámico (WDRC) con un umbral de compresión bajo (CT) y la compresión de alto nivel puede ser más efectivo (que el lineal o WDRC con CT alta) para preservar la audibilidad y mantener el confort.
  • Las personas con un audiograma de pendiente inversa prefieren la amplificación en las frecuencias bajas. Sin embargo su preferencia de ganancia en comparación con las recomendaciones de algunos objetivos de ajuste patentados, puede variar según los niveles de entrada.
  • Es deseable un ancho de banda amplio, incluida la amplificación en la región de frecuencia normal o casi normal. Sin embargo, la cantidad específica necesita personalización individual.

 

 



 

El hecho de que una persona tenga una pérdida auditiva de pendiente inversa no garantiza que un audífono lo ayude. Por ejemplo, las personas con neuropatía auditiva / disincronía auditiva (AN / AD) a menudo tienen pérdidas auditivas de pendiente inversa, sin embargo, generalmente no se benefician del uso de audífonos (con algunas excepciones notables, aunque a menudo se benefician de los implantes cocleares) .

 

Por lo tanto, es importante evaluar los reflejos del oído medio, las emisiones otoacústicas y la respuesta auditiva del tronco encefálico para garantizar un diagnóstico adecuado del problema. 

 


Las características más destacadas de las personas con AN / AD incluyen:

 

  • Las emisiones otoacústicas están, o estuvieron alguna vez, presentes.
  • La respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) está ausente o es extremadamente anormal.
  • Los reflejos del oído medio están ausentes.

 

Las personas que tienen AN / AD se ajustan a las condiciones anteriores, aunque pueden tener un audiograma de pendiente inversa muy pronunciado. Según el Dr. Berlin, "en AN / AD el audiograma carece prácticamente de sentido, por lo que antes de tratar una pérdida de pendiente inversa, debe descartar AN / AD porque ningún audífono ayudará fácilmente".

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