Hacia la estandarización de los servicios audiológicos básico del tinnitus

Aproximadamente uno de cada 10-15 adultos experimenta tinnitus crónico . Para la mayoría, su percepción es bastante inocua. Para otros, es el desencadenante de la interrupción del sueño, dificultades de concentración y otras reacciones emocionales. 

Todo audiólogo es consciente de que el tinnitus es altamente prevalente entre el total de sus pacientes. La pérdida auditiva y el tinnitus van de la mano, y los audiólogos ofrecen servicios para abordar la pérdida auditiva, pero no necesariamente el tinnitus. Además, muchos pacientes con tinnitus dicen sufrir también una  disminución de la tolerancia al sonido (DST, Decreased Sound Tolerance (Hyperacusis and Misophonia)). Los audiólogos, en relación con todos los demás servicios de atención médica, están en la mejor posición para ayudar a los pacientes con estas tres condiciones relacionadas que son:

1. pérdida auditiva,
2. tinnitus
3. y DST (Hiperacusia)

Aunque muchas personas necesitan ayuda clínica para su tinnitus, muy pocos servicios de atención médica tienen el conocimiento y la experiencia para desempeñar este papel. Los audiólogos estamos en una posición ideal para proporcionar servicios clínicos de tinnitus porque somos:

• Expertos en audífonos, y tenemos experiencia con dispositivos generadores de sonido que pueden usarse para aliviar los efectos del tinnitus.
• Conocimientos en anatomía, fisiología y patología del sistema auditivo.
• Expertos en la evaluación de la función auditiva, siendo estas habilidades adaptables para evaluar los atributos psicoacústicos del tinnitus utilizando los equipos e instalaciones existentes.
• Experto en asesoría a pacientes sobre el sistema auditivo y la rehabilitación auditiva.
• En contacto con otorrinolaringólogos, que son necesarios para realizar evaluaciones médicas de las causas subyacentes del tinnitus.
• De acuerdo con estas calificaciones inherentes, las organizaciones nacionales de audiología incluyen el cuidado del tinnitus en su ámbito de práctica. Por lo tanto, es sorprendente por qué la mayoría de los programas de postgrado en audiología no incluyan la capacitación integral en el manejo del tinnitus. El resultado es que los audiólogos no están preparados por su educación de posgrado para convertirse en terapeutas de tinnitus. 

El propósito de este artículo es argumentar la necesidad de los servicios del audiólogo en la evaluación del paciente con tinnitus, y proporcionar una intervención básica para el tinnitus molesto mediante el uso de audífonos, dispositivos generadores de sonido y la información precisa al paciente.

Pero antes vamos a resumir el protocolo de actuación que se realiza en España, y que os detallamos a continuación.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO TINNITUS

 A través del diagnóstico debemos llegar a conocer los siguientes aspectos:

1. • Diagnóstico etiológico: identificamos las causas y descartar patologías severas.
2. • Categorización del acúfeno en sus dimensiones psicoacústicas.
3. • Valoración de la gravedad, determinando las consecuencias negativas que aporta el acúfeno a nuestro paciente.

Diagnóstico etiológico: a pesar de que existen numerosas causas, las otológicas son las más frecuentes, de hecho, en numerosas ocasiones es la conjunción de diversas causas. Es misión del ORL el diagnóstico médico y el tratamiento farmacológico o quirúrgico si procede.

En muchas ocasiones, es una suma de varias etiologías la que conduce a la percepción del acúfeno. Una clasificación sencilla (Cianfrone G et al 2015) sería la siguiente:

• Otológicos

• Somatosensoriales

• Relacionados con la psicopatología

• Mixtos

Evaluación de las características psicoacústicas: comprenden una serie de medidas del acúfeno en un intento de aproximarnos a la percepción del paciente. Estas mediciones tienen un carácter diagnóstico imprescindible y son unas importantes herramientas en el consejo terapéutico del paciente. Aunque no nos sirven para el diagnóstico etiológico. Si solo utilizáramos esta herramienta el fracaso diagnóstico sería la norma, estaríamos afianzando el falso pensamiento de que los acúfenos no tienen tratamiento.

La acufenometría es la exploración que permite conocer las características psicoacústicas del acúfeno y consiste en medir 4 variables del acúfeno mediante un audiómetro. Medimos los siguientes parámetros:

• Frecuencia en la que se presenta el acúfeno.

• Intensidad del mismo

• Nivel mínimo de enmascaramiento. Intensidad de sonido enmascarante que debemos presentar para anular la percepción del acúfeno.

• Inhibición residual. Es la supresión de la percepción del acúfeno tras la aplicación del ruido enmascarante y una vez que el ruido ha cesado. Suele durar entre unos segundos y hasta 4 minutos.

• Umbrales de discomfort: se realiza cuando el paciente presenta problemas de tolerancia al ruido, son de especial importancia cuando optamos por el tratamiento del acúfeno con prótesis auditivas.

Valoración de la gravedad y urgencia: es un factor crucial para el inicio del tratamiento y para valorar la necesidad de implementar apoyos urgentes, psicólogos y/o psiquiátricos.

Se mide determinando las discapacidades y las consecuencias que el acúfeno provoca en el paciente. Estas características se obtienen mediante la aplicación de test, que inexorablemente, deben estar validados en nuestro idioma.

Son fundamentales ya que existe una débil correlación entre la cuantificación física del acúfeno y el malestar percibido por el paciente. Estos test nos ayudan a valorar y cuantificar los aspectos emocionales y funcionales del mismo, miden la efectividad del tratamiento y permiten la universalización de criterios.

En castellano disponemos de varias versiones validadas, entre ellos destacan:

• Tinnitus Handicap Inventory (THI) (Herraiz)

• Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ) (Espinosa)

• Tinnitus Questionnaire (TQ) (Zenker-Barajas)

Abordaje terapéutico: Con toda esta información el tratamiento quedará claramente dirigido. Por muy obvio que parezca que un paciente con presbiacusia padece su acúfeno por este motivo, debe ser evaluado y correctamente diagnosticado de otras comorbilidades. El tratamiento se dirigirá según el grupo a que pertenezca (Jastreboff P. J. 2000), clasificándose en 5 diferentes categorías que precisarán tratamientos diferentes:

• Categoría 0: el acúfeno no provoca discapacidad alguna.

• Categoría 1: Acúfeno sin hipoacusia asociada

• Categoría 2: acúfeno + hipoacúsia

• Categoría 3: Acúfeno sin hipoacusia relevante + hiperacúsia 

• Categoría 4: acúfenos o hiperacusia que empeoran con la exposición al sonido

Una vez descrito el protocolo que se realiza en España, seguimos con el interesante artículo de la revista digital especializada Hearing Review.

Los métodos de evaluación e intervención del tinnitus son numerosos, y no existen estándares consensuados para la realización de estos procedimientos. Como resultado, la forma en que los audiólogos prestan sus servicios varía mucho. 

En 2014, la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF ) publicó pautas de práctica de tinnitus basadas en evidencia . Dos años después, se concluyó que estas pautas fueron "seguidas con poca frecuencia" en los Estados Unidos.  

Recientemente, se recomendaron procedimientos específicos para el manejo básico del tinnitus por audiólogos basados en las pautas AAO-HNSF, y en más de dos décadas de investigación clínica sobre tinnitus.

Revisaremos esas recomendaciones para promover una mayor uniformidad en los protocolos de tratamiento de tinnitus ofrecidos por los audiólogos .

El protocolo que se describe a continuación es una breve descripción de lo que ya se ha descrito en detalle en la edición del 22 de abril de 2019 de  The American Journal of Audiology (AJA) . La Figura 1 es una adaptación de una figura que aparece en el artículo original con algunas ligeras revisiones.

Para acceder a Tinnitus and Hearing Survey, Tinnitus Screener e Tinnitus Functional Index, haga clic en el enlace siguiente: https://hearing.health.mil/For-Providers/Progressive-Tinnitus-Management/PTM-Provider-Resources/Tinnitus-Questionnaires .

Esta traducción del diagrama de flujo creado por Lynn Kitagawa, MFA, Medical Media, VA Portland Health Care System, muestra los diferentes pasos recomendados para la prestación de servicios básicos de tinnitus por audiólogos. Está adaptado de una figura similar publicada anteriormente en la edición de AJA del 22 de abril de 2019.

El cuadro "Evaluación inicial" contiene  tres tareas de evaluación consideradas esenciales, y dos tareas opcionales. Entre las esenciales, las dos primeras son las que normalmente haría cualquier audiólogo como parte de una evaluación rutinaria:

1. Historia del caso. El historial del caso debe, por supuesto, cuestionarse sobre cualquier síntoma que indique la necesidad de una evaluación médica por parte de un otorrinolaringólogo.  Las pautas AAO-HNSF recomiendan que un otorrinolaringólogo evalúe a cada paciente que se queja de tinnitus. Si esto no es factible, que suele ser el caso, entonces el audiólogo debe al menos reconocer los síntomas que sugerirían tinnitus "secundario" (es decir, tinnitus causado por alguna afección en la cabeza o el cuello que produce un sonido real). Dichas condiciones pueden ser graves, por lo que esta es una cuestión crítica.
2. Evaluación audiológica. La evaluación audiológica es rutinaria, excepto por la advertencia de que muchos pacientes con tinnitus consideran que las pruebas de reflejos acústicos son desagradables. Por lo tanto, dicha prueba debe realizarse solo si así lo indican otros resultados de la prueba. La prueba psicoacústica de tinnitus normalmente no se recomienda debido a la incapacidad de utilizar los resultados de la prueba para informar la toma de decisiones clínicas. 
3. Encuesta de tinnitus y audición (THS). La tercera tarea "esencial" es administrar la Tinnitus and Hearing Survey (THS) .  El THS requiere solo unos 5 minutos de tiempo y es fundamental para distinguir claramente los problemas específicos del tinnitus con respecto a los problemas de audición. Los pacientes a menudo atribuyen sus problemas auditivos a su tinnitus, y el THS fue diseñado específicamente para resolver esta confusión. El examinador astuto puede usar las respuestas a estos dos elementos para suponer razonablemente si un problema de DST se relaciona más con hiperacusia (hipersensibilidad de volumen) o misofonía (reacciones emocionales / psicológicas a ciertos sonidos).
4. Opción de Tinnitus Screener y / o TFI. Cabe señalar que no se recomienda un cuestionario estándar para acúfenos como parte de la evaluación inicial. Esto se debe a que los pacientes que culpan a su tinnitus por sus problemas de audición responderán de acuerdo con las preguntas sobre el impacto de su tinnitus, inflando el puntaje de gravedad y dando la indicación de que el tinnitus es un problema peor de lo que es.
5. Un cuestionario estándar es opcional en este punto. Los médicos pueden querer información más detallada de la que está disponible en el THS sobre  por qué el tinnitus es un problema para el paciente. Los cuestionarios de tinnitus, de los que hay gran variedad, proporcionan una visión integral de cómo y por qué el tinnitus es molesto. La información derivada puede ser útil para fines de asesoramiento. 

El Tinnitus Screener también es opcional, y se usa solo si hay incertidumbre sobre lo que el paciente quiere decir con "Tengo tinnitus". Asumiendo que los síntomas del paciente son consistentes con el tinnitus "primario", que se define como "idiopático y puede o no estar asociado con la pérdida auditiva neurosensorial". Es importante saber cuánto tiempo el paciente ha experimentado tinnitus y la frecuencia de su aparición. El Tinnitus Screener es un instrumento algorítmico de 6 elementos que se puede completar en menos de 1 minuto. Completarlo indicará si la duración del tinnitus del paciente es persistente (es decir, crónica ≥6 meses) o de inicio reciente (es decir, aguda <6 meses). También determinará si la frecuencia de aparición del tinnitus es "constante", "intermitente" (que dura al menos 5 minutos y que ocurre al menos diariamente o semanalmente), "ocasional" (que dura al menos 5 minutos y que ocurre menos de una vez por semana), o "Temporal" (causado por algún evento y se espera que se resuelva por sí solo). El tinnitus constante o intermitente necesitaría servicios clínicos de tinnitus, 

Según la evaluación inicial, se toma una decisión sobre si el tinnitus del paciente es molesto o no. Esta decisión se basa en el THS y, en última instancia, la toma el paciente. No hay una puntuación umbral en el THS que distinga entre tinnitus molesto y no molesto, sino que la puntuación de la sección A del tinnitus se compara con la puntuación de la sección B de audición. Las puntuaciones se discuten con el paciente y el paciente decide si necesita más cuidado de su tinnitus, o si no.

Si se determina que el tinnitus del paciente es molesto, es útil proporcionar información sobre el tinnitus.

La información esencial sobre el tinnitus se puede dispensar en varios formatos: folletos, videos, libros, etc. Esto ayudará a capacitar al paciente para tomar decisiones documentadas. Es especialmente importante que conozcan la base de evidencia para cualquier intervención que puedan considerar recibir. Deben ser informados de las pautas de AAO-HNSF, y se puede descargar una hoja informativa de páginas que resume las recomendaciones de AAO-HNSF en:

¿Qué es el tinnitus?

• El tinnitus es la percepción del sonido sin una fuente de sonido externa. El tinnitus se describe con mayor frecuencia como zumbidos, zumbidos, chasquidos o ruidos pulsantes percibidos solo por el paciente.
• El tinnitus primario no tiene una causa conocida y generalmente se asocia con pérdida de audición. El tinnitus secundario está asociado con una causa específica con pérdida de audición como síntoma asociado.
• El tinnitus persistente dura seis meses o más.
• El tinnitus molesto angustia a los pacientes y afecta la calidad de vida y / o el estado de salud funcional. Tinnitus que hace. No tener un efecto significativo en la vida diaria de un paciente se considera no molesto.

¿Por qué es importante la guía de acúfenos?

• Esta es la primera guía de práctica clínica basada en evidencia desarrollada para la evaluación y el tratamiento de enfermedades crónicas como el tinnitus.
• El objetivo de esta guía es el tinnitus que es molesto y persistente (que dura seis meses o más), que a menudo afecta negativamente la calidad de vida del paciente.
• Más de 50 millones de personas en los Estados Unidos han reportado experimentar tinnitus, lo que resulta en un estimado prevalencia del 10% al 15% en adultos. Alrededor del 20% de los adultos que experimentan tinnitus requerirán intervención clínica.
• El tinnitus es la discapacidad relacionada con el servicio más frecuente para los veteranos militares estadounidenses, con casi 1 millón de veteranos recibiendo pagos por discapacidad por tinnitus en 2012. Para 2016, se espera que más de 1.5 millones de veteranos estadounidenses recibir compensación por reclamos relacionados con tinnitus.
• El tinnitus puede tener un efecto significativo en la calidad de vida. La asociación de depresión mayor y tinnitus ha sido estudiado, con depresión reportada en 48% a 60% de los pacientes con tinnitus.

¿Cuál es el propósito de la guía de acúfenos?

• Dado que los pacientes con tinnitus a menudo son evaluados por una variedad de especialistas, el público objetivo de esta guía es cualquier clínico, incluidos los no médicos, involucrado en el manejo del tinnitus. Las recomendaciones de la directriz están hechos por clínicos y metodólogos experimentados, de acuerdo con la mejor evidencia científica.
• La guía fue desarrollada por un panel que incluye representantes de otorrinolaringólogos, geriatras, atención primaria, médicos, enfermeras, psiquiatras, neurocientíficos conductuales, neurólogos, radiólogos, audiólogos, psicoacústicos y pacientes con tinnitus, para mejorar la atención al paciente y proporcionar una evaluación de los beneficios y daños de diferentes opciones de tratamiento de tinnitus.

¿Cuáles son los puntos significativos hechos en la guía?

1. Historial y examen físico: los médicos deben realizar un historial y examen físico específicos durante el primer evaluación de un paciente con tinnitus.

2. Exámenes de audición

• A. Se debe realizar un examen de audición integral de inmediato en pacientes que han tenido tinnitus en un oído, tinnitus que está en ambos oídos durante 6 meses o más, o pacientes que informan dificultad para oír.
• B. Se puede realizar un examen de audición integral durante la primera evaluación de un paciente con tinnitus en uno o ambos oídos, independientemente de la duración o el estado de audición.

3. Estudios de imágenes: dados los riesgos de exposición a la radiación, los estudios de imágenes solo deben realizarse si un paciente tiene uno o más de los siguientes: tinnitus pulsante, anormalidades neurológicas focales, tinnitus en un solo oído o hipoacusia asimétrica

4. Tinnitus molesto: no todos los tinnitus son molestos. Los médicos deben distinguir si un paciente considera su tinnitus molesto o no.

5. Tinnitus persistente: para identificar las mejores opciones de atención, los médicos deben distinguir si un paciente tiene molestias tinnitus de inicio reciente o tinnitus persistente que ha durado 6 meses o más.

6. Educación y asesoramiento: los médicos deben educar a los pacientes con acúfenos persistentes y molestos sobre estrategias de manejo.

7. Evaluación de audífonos: los médicos deben recomendar pruebas de audífonos para pacientes con pérdida auditiva y persistente, tinnitus molesto.

8. Terapia de sonido: los médicos pueden ofrecer terapia de sonido a pacientes con acúfenos persistentes y molestos.

9. Terapia cognitivo conductual: los médicos deben recomendar la terapia cognitiva conductual a pacientes con persistente, tinnitus molesto.

10. Terapia médica: los médicos NO deben recetar antidepresivos, anticonvulsivos, ansiolíticos o medicamentos intratimpánicos para una indicación primaria de tratamiento del tinnitus molesto y persistente.

11. Suplementos dietéticos: los médicos NO deben recomendar ginkgo biloba, melatonina, zinc u otros alimentos. Suplementos para el tratamiento de pacientes con acúfenos persistentes y molestos.

12. Acupuntura: no se puede hacer ninguna recomendación sobre la acupuntura para el tratamiento de pacientes con persistencia, tinnitus molesto

13. Estimulación magnética transcraneal: los médicos NO deben recomendar la estimulación magnética transcraneal para tratamiento de pacientes con acúfenos persistentes y molestos.

The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery (www.entnet.org)

Después de proporcionar información básica sobre el tinnitus, los audífonos son la siguiente consideración. Los audífonos cuentan con un considerable respaldo como "tratamiento" para el tinnitus. Esta investigación ha involucrado a participantes que tienen tinnitus molesto y pérdida auditiva. 

Todos los fabricantes tienen audífonos con un generador de sonido incorporado. Aunque no se ha demostrado que estos "instrumentos combinados" sean mejores al uso único de la amplificación para tratar el tinnitus, se prefieren porque tienen la capacidad de entregar una señal acústica personalizada si el paciente lo desea. Además, estos audífonos son ideales para que los pacientes puedan escuchar cualquier sonido desde su smartphone como "terapia de sonido".

Si no se utilizarán dispositivos auditivos, la siguiente decisión es si el paciente desea la intervención del tinnitus. Si no, entonces el cuidado del tinnitus del paciente está completo. Esta decisión se basa en tener una conversación con el paciente para discutir los resultados del THS. El objetivo es saber si el paciente desea una intervención para los tipos de problemas de tinnitus enumerados en la Sección A del THS. 

• Los pacientes con tinnitus molestos que reciben audífonos o instrumentos combinados deben ser evaluados nuevamente con el THS al menos 1 mes después de su fecha de adaptación.
• Como se acaba de describir, la decisión es si se desea la intervención para los tipos de problemas descritos en la Sección A del THS. Si no, entonces el cuidado del tinnitus del paciente está completo.
• Si se desea la intervención, una sesión de información general sobre el tinnitus puede ser ideal, pero es opcional en este punto. 

Lo esencial es administrar un cuestionario de tinnitus antes de la intervención para obtener una línea de base previa a la intervención. Muchos cuestionarios están disponibles para este propósito.  Recomendamos el TFI porque ha sido validado por ser sensible a los cambios en los efectos funcionales del tinnitus como resultado de la intervención . 

El audiólogo puede proporcionar la intervención, o el paciente puede ser derivado para estos servicios especializados. De cualquier manera, el TFI se administra después de la intervención y los puntajes de TFI previos y posteriores a la intervención se comparan para determinar los resultados de la intervención. En promedio, una disminución de 13 puntos o más en el puntaje TFI indica una reducción clínicamente significativa en los efectos funcionales del tinnitus. 

Sin embargo, en última instancia, es el informe subjetivo del paciente el que determina si la intervención ha resultado en una mejor calidad de vida. Si los resultados son satisfactorios, la atención del tinnitus del paciente está completa. De lo contrario, se requiere una intervención adicional y se debe continuar hasta que el paciente esté satisfecho de que no se necesitan más servicios.

Los audiólogos tienen muchas opciones disponibles para ellos. Está más allá del alcance de este artículo describir todas las diferentes intervenciones posibles, pero debe tenerse en cuenta que la terapia cognitiva conductual (TCC) tiene la evidencia de investigación más sólida de acuerdo con las pautas de práctica de tinnitus AAO-HNSF. Por lo tanto, es importante colaborar con un psicólogo que pueda brindar TCC. 

De lo contrario, los audiólogos tienen muchas opciones para administrar la terapia de sonido a través de diferentes modalidades. Se recomienda que primero se prueben los audífonos o los instrumentos combinados, seguido de cursos de autoayuda para que los pacientes puedan aprender qué hacer para ayudarse a sí mismos cuando su tinnitus sea problemático. Existen aplicaciones gratuitas o muy económicas que también pueden ser útiles. Las costosas opciones de terapia de sonido deben considerarse como el último recurso, y solo si están respaldadas por investigaciones controladas y son asequibles para el paciente. 

Los protocolos de servicios clínicos de tinnitus no se han estandarizado, lo que deja a los pacientes en riesgo de recibir una atención no validada, ineficaz e innecesariamente costosa. Este artículo promueve la estandarización de estos servicios al definir un protocolo clínico audiológico eficiente y basado en la investigación. El protocolo incluye un historial de casos, derivación adecuada, evaluación audiológica, uso de Tests de tinnitus y audición, información breve sobre el tinnitus o clases de información sobre el tinnitus, audífonos u otros dispositivos combinados según se justifique, evaluación de seguimiento y criterios para determinar si se necesitan servicios especificos de tinnitus adicionales. 

El uso de este protocolo puede ayudar a promover la estandarización de la práctica del tinnitus por parte de los audiólogos. Debería ser evidente que las personas con tinnitus molestos representan un mercado relativamente sin explotar para muchos audiólogos. Estas personas necesitan asistencia audiológica especializada, y los audiólogos deben ofrecer al menos una evaluación del paciente con tinnitus y proporcionar una intervención básica para el tinnitus molesto mediante el uso de audífonos, dispositivos generadores de sonido, posible derivación a otros especialistas, e información precisa sobre el cuidado del tinnitus.

Toward Standardization of Basic Tinnitus Services by Audiologists

Apr 23, 2020 | Patient Care, Tinnitus Counseling, Tinnitus Testing, Tinnitus Therapy